زمینه و هدف: تعدادی از تنگی های بعد از لوله گذاری در نای به دنبال عمل رزکسیون-آناستوموز عود می کنند. عوامل متعددی را باعث این عود می دانند ولی مطالعات کافی در این زمینه ارایه نشده است. در این مطالعه در گروهی از بیماران که در یک مرکز و با یک روش عمل شده اند، علل عود تنگی بعد از رزکسیون آناستوموز تحت بررسی قرار می گیرند.مواد و روش ها: تمام بیمارانی که در مدت 11 سال (از 1374 تا 1385) به علت تنگی بعد از لوله گذاری تحت عمل رزکسیون آناستوموز نای و یا ساب گلوت همراه با نای قرار گرفتند، به دو گروه تقسیم شدند: گروه مورد آنهایی بودند که تنگی بعد از عمل عود کرده بودند و گروه شاهد آنهایی بودند که تنگی عود نکرده بود. تشخیص عود تنگی بر اساس وجود علایم بالینی و تایید برونکوسکوپی صورت می گرفت. عوامل مقایسه شده عبارت بودند از: سن، جنس، طول زمان انتوباسیون، علت انتوباسیون، فاصله زمانی بین انتوباسیون و عمل جراحی، انجام تراکتومی قبلی، مداخلات درمانی قبلی نظیر لیزر، درگیری ساب گلوت، طول رزکسیون، وجود تنش زیاد در محل آناستوموز و ایجاد عفونت موضعی بعد از عمل. روش مطالعه، مورد-شاهدی بوده و تحلیل های آماری توسط برنامه SPSS 15 انجام شده است.یافته ها: 494 بیمار تحت عمل رزکسیون-آناستوموز قرار گرفتند که شامل 365 زن و 129 مرد با میانگین سنی 25 تا 34 سال (محدوده: 4 ماه تا 83 سال) بودند. 52 بیمار (10.5%) دچار عود تنگی شدند. از میان عوامل فوق مطابق آزمون کای اسکور و آزمون تی چهار عامل طول رزکسیون، وجود تنشن، بروز عفونت و درگیری ساب گلوت با ارزش آماری مثبت (P<0.05) در گروه مطالعه بیشتر بودند ولی با استفاده از محاسبه همبستگی و مدل رگرسیون لجستیک فقط سه عامل طول رزکسیون، بروز عفونت در محل عمل و درگیری ساب گلوت متغیرهای مستقل بودند و باعث افزایش احتمال عود می شدند.نتیجه گیری: در این مطالعه عوامل موثر در افزایش میزان عود تنگی بعد از رزکسیون تنگی های ناشی از لوله گذاری عبارت بودند از: طول زیاد رزکسیون، وجود تنش زیاد در محل آناستوموز، عفونت محل زخم و درگیری ساب گلوت. به نظر ما نقش جراح و تکنیک جراح در کاهش میزان تنشن، جلوگیری از ایجاد عفونت و تلاش در حفظ چهارچوب ساب گلوت تاثیر عمده ای در جلوگیری از عود تنگی بعد از رزکسیون-آناستوموز دارد.

مقدمه: میزان خودکشی در سال های اخیر رو به افزایش گذاشته است. ارایه یک مجموعه از بیمارانی که بعد از اقدام به خودکشی زیر ونتیلاتور قرار گرفته اند و در اثر لوله های داخل نای دچار عارضه تنگی در مجرای هوایی (تراشه) شده اند، باعث شناخت بیشتر این عارضه و راه های مقابله و پیشگیری از آن می شود.مواد و روش ها: طی یک مطالعه آینده نگر، از میان بیمارانی که به علت تنگی مجرای هوایی ناشی از لوله گذاری به مرکز ما معرفی شده بودند، آن هایی که علت لوله گذاری اقدام به خودکشی کرده بودند، بررسی شدند. این کار با پرکردن پرسشنامه تنظیم شده ثبت کامپیوتری اطلاعات آماری و پیگیری منظم بالینی، در مدت 15ماه (اردیبهشت 1382تا تیرماه1383) انجام گرفت.یافته ها: از میان 100بیمار مبتلا به تنگی ناشی از لوله گذاری، تعداد 19 بیمار وارد مطالعه شدند (میانگین سنی 9.96±25.3 سال، محدوده 56-17 سال، 10 نفر مونث و 9 نفر مذکر). نوع بیماری و علت خودکشی بر اساس تشخیص روان پزشک عبارت بود از: 11 مورد استرس روانی اجتماعی در زمینه شخصیت مشکل دار یا نابالغ و 7 مورد وجود اختلال روانی، در یک نفر علت نامعلوم بود. علل مستقیم اقدام به خودکشی عبارت بودند از: مشکلات خانوادگی 10 مورد، مسایل عشقی 2 مورد، اعتیاد 3 مورد، ناراحتی سیستم عصبی و افسردگی 6 مورد، مشکلات اجتماعی 2 مورد، بعضی از بیماران دو علت را ذکر کرده و یک بیمار نیز از ذکر علت خودکشی خودداری کرد. مدت لوله گذاری بیماران به طور متوسط 14.78 روز بود (محدوده 3-30 روز). 8 بیمار تراکئوستومی شده بودند و طول تنگی به طور متوسط 35.12 میلی متر بود (محدوده 50-20 میلی متر). درمان های انجام شده شامل رزکسیون آناستوموز محل تنگی و نیز دیلاتاسیون متناوب تنگی بود. 3 بیمار با دیلاتاسیون درمان شدند و در 16 بیمار عمل رزکسیون آناستوموز تراشه انجام شد. 8 مورد عود تنگی بعد از رزکسیون ایجاد شد که با رزکسیون مجدد (4 نفر) و با دیلاتاسیون متناوب (2 نفر) بهبودی یافتند و در 2 مورد نیز استنت گذاشته شد. این گروه ازبیماران با یک گروه مشابه که به علل مختلف دیگری دچار تنگی بعد از لوله گذاری شده بودند، مقایسه شد. میزان عود تنگی (p=0.011) و طول تنگی (p=0.011) در گروه خودکشی بیشتر از گروه شاهد بود.نتیجه گیری: به نظر می رسد در بیماران ما مشکلات اجتماعی نظیر بیکاری، تجرد و کم سوادی بیشتر از اختلالات روانی زمینه ساز اقدام به خودکشی بوده است. بیمارانی که بعد از خودکشی زیر ونتیلاتور قرار می گیرند و دچار تنگی تراشه می شوند با عمل رزکسیون آناستوموز قابل درمان می باشند، اگر چه میزان عود تنگی در آن ها بیشتر از گروه های دیگر است.

سابقه و هدف: انجام لوله گذاری تراشه با مکانیزم های مختلف باعث تخریب تراشه و ایجاد عوارض موضعی و در نهایت تنگی تراشه متعاقب لوله گذاری می شود. جهت درمان این بیماران دو روش وجود دارد یکی عمل جراحی End to End Anastomosis و دیگری روش جدید استفاده از Nd – YAG Laser که می تواند ضایعات ایجاد شده در داخل راه هوایی اعم از پرده کاذب (Web)، نسج گرانولاسیون و باند های فیبرو را تصحیح نماید و ضمن داشتن نتایج رضایت بخش و مناسب، باعث جلوگیری از صرف انرژی زیاد، کاهش روزهای بستری در بیمارستان و کاهش هزینه های بیمار می شود.مواد و روشها: این مطالعه بصورت آینده نگر وUncontrolled Clinical Trial  بر روی بیماران مراجعه کننده مبتلا به تنگی تراشه ناشی از لوله گذاری در فاصله سالهای 1378-1373 انجام شده است، تمامی بیماران در بدو مراجعه برونکوسکوپی شدند و کلیه بیمارانی که در آنها طول تنگی کمتر از 2 سانتیمتر و قطر لومن تراشه بیشتر از 5 میلیمتر و نوع ضایعه نسج گرانولاسیون بود، بطور اولیه جهت لیزر درمانی انتخاب شدند. افراد فاقد معیار فوق کاندید جراحی شدند که البته برای تعدادی از این افراد نیز به علل مختلف لیزر درمانی بکار گرفته شد. لیزر درمانی در اکثر بیماران با برونکوسکوپ فیبر اپتیک BF-TT202 و بیهوشی موضعی صورت گرفت. بجز آنهاییکه قطر آنهاییکه قطر لومن باقی مانده تراشه آنها 5-10 mm بود که با برونکوسکوپ رژید storze و بیهوشی عمومی انجام شد.یافته ها: از کل 32 نفر بیمار مراجعه کننده ، 25 نفر واجد معیارهای اولیه لیزر درمانی بودند که 22 نفر (88%) کاملا بهبود یافتند. در مورد 5 نفر دیگر نیز به علل مختلف لیزر درمانی بکار گرفته شد که نهایتا تعداد کل کسانیکه از لیزر درمانی بهره جستند به 30 نفر (93%) رسید در مجموع 23 نفر تنها با لیزر، 2 نفر تنها با جراحی و 7 نفر با کاربرد لیزر به همراه جراحی بهبود یافتند.نتیجه گیری و توصیه ها: این نتایج نشان می دهد که با تشخیص صحیح و دسته بندی درست بیماران می توان از لیزر درمانی در مورد بیمارانی که معیار های لازم را دارا هستند به عنوان یک روش مناسب درمانی استفاده کرد.

زمینه و هدف: تعداد کمی از تنگی های بعد از لوله گذاری در نای، چند قطعه مجزا از راه هوایی را درگیر می کنند. درمان این نوع تنگی ها مشکل و نتایج آن نامشخص است و کمتر مورد اشاره قرار گرفته است. در این مطالعه نتایج عمل «رزکسیون آناستوموز» و درمان های غیر «رزکسیون» در گروهی از بیماران که مبتلا به این نوع تنگی بوده اند ارایه خواهد شد.مواد و روش ها: بیمارانی که به مرکز ما مراجعه و دچار تنگی بعد از لوله گذاری راه هوایی در دو محل جدا از هم راه هوایی بودند، گروه مطالعه را تشکیل می دهند. برای این بیماران چهار نوع درمان انجام شد.الف: «رزکسیون» تنگی ها در یک مرحله؛ ب: «رزکسیون» تنگی ها در دو مرحله؛ ج: «رزکسیون» یکی از تنگی ها و درمان تنگی دوم با روش های دیلاتاسیون، لیرز، استنت، لوله «T» و یا تراکئوستومی؛ د: «رزکسیون» و درمان هر دو تنگی به روش های فوق. انتخاب این درمان ها برای هر بیمار توسط جراح بر اساس شرایط بیمار، محل تنگی ها، طول تنگی ها و فاصله تنگی ها از هم صورت گرفت.یافته ها: از میان 648 بیماری که در طی مدت 12 سال (مهر 1372 تا شهریور 1384) تحت درمان برای تنگی های تراشه یا ساب گلوت قرار گرفتند تعداد 26 بیمار مبتلا به تنگی در قسمت های مختلف و جدا از هم بودند (6 زن، 20 مرد، میانگین سنی 23.92، محدوده سنی 64-4 سال). در 14 بیمار تنگی ها در نای و در 12 بیمار علاوه بر نای ساب گلوت نیز درگیر بود. تعداد بیماران درمان شده در هریک از روش های فوق عبارت بود از: الف: 5 بیمار، ب: 4 بیمار، ج: 9 بیمار، د: 8 بیمار. میانگین طول «رزکسیون» در بیمارانی که تمام تنگی ها برداشته شد 58.88 میلی متر بود (محدوده 30-90 میلی متر). فاصله زمانی بین دو «رزکسیون» 13-1 ماه بود. تعداد 16 بیمار بهبودی یافتند (راه هوایی و صدای خوب). 7 بیمار هنوز تحت درمان هستند (نیاز به استنت، تراکئوستومی یا دیلاتاسیون متناوب دارند) و 3 بیمار فوت کردند، علل فوت عبارت بود از گرفتن لوله "T" (2 مورد) و انسداد حاد در محل تنگی (1 مورد). بیماران فوت شده 2 نفر در گروه ج و 1 نفر در گروه د بودند. عوارض مهم عبارت بود از: فیستول در محل استوما یک مورد و عفونت زخم یک مورد. عوارض ایجاد شده با درمان های لازم برطرف شدند. فالو آپ کامل و میانگین زمان فالوپ 21.52 ماه (محدوده 108-1 ماه) بوده است.نتیجه گیری: «رزکسیون آناستوموز» این نوع تنگی ها امکان پذیر است و نتایج خوبی دارد. در بیمارانی که امکان «رزکسیون» تمام ضایعات نیست می توان با «رزکسیون» قسمتی از تنگی همراه با روش های دیگر درمانی نظیر استفاده از استنت ها و لیزر کمک موثر کرد.

زمینه و هدف: با توسعه مراقبت های ویژه، تنگی تراشه از لوله گذاری به عنوان یک عارضه جدی ولی قابل پیشگیری مطرح است. هدف این بررسی، ارزیابی این تنگی ها در افراد سالمند از نظر تفاوت های موجود در علل، راه های درمانی، نتایج و پیش آگهی می باشد.مواد و روش ها: این بررسی به طور گذشته نگر، علل، انتخاب نحوه درمان و پیش آگهی این بیماران را از نظر سنی مدنظر و مورد مقایسه قرار داده است. این بیماران در یک مراکز ارجاعی طی مدت 13 ساله تحت درمان های متفاوت قرار گرفته اند (سال های 1373-1385).یافته ها: اینطور به نظر می رسد که افراد مسن بیشتر به علت بیماری های زمینه ای (تا تروما) نیاز به انتوباسیون می یابند و راه های درمانی نیز با توجه به شرایط بیمار محافظه کارانه تر بوده و پیش آگهی بیشتر وابسته بیماری های زمینه ای است.نتیجه گیری: در افراد سالمند در صورت وجود شرایط مناسب و با توجه به بیماری زمینه ای، درمان جراحی به عنوان درمان اصلی تنگی های تراشه مطرح است.

به نظر می رسد در صورت انجام مراقبت مناسب از لوله های تنفسی و مجاری هوایی، تنگی های بعد از لوله گذاری قابل پیشگیری باشند ولی این مساله مورد مطالعه کافی قرار نگرفته است. هدف از مطالعه مشخص کردن راهکارهای عملی برای کاهش میزان این تنگی ها است.مطالعه در سه مرحله انجام شد. ابتدا اطلاعاتی از بخش های مراقبت ویژه در تهران و شهرستان ها در زمینه مراقبت از لوله ها و مجاری هوایی تهیه شد (گروه شاهد)، که این اطلاعات بر اساس تکمیل کردن 20-10 پرسشنامه در هر بخش بود. سپس بیمارانی را که به علت تنگی های بعد از لوله گذاری توسط گروه جراحی طی 6 سال (1379-1373) درمان شده بودند بررسی کردیم (گروه مطالعه). در مرحله نهایی با مقایسه کردن اطلاعات به دست آمده و تحلیل های آماری آنها، نقاط ضعفی را که در بخش های مراقبت ویژه کشورمان در رابطه با مراقبت از مجاری هوایی وجود دارد معلوم کرده و راهکارهای مناسب را برای جلوگیری از تنگی های بعد از لوله گذاری جستجو کردیم. روش مطالعه مورد - شاهدی بود و برای مقایسه داده ها از آزمون های t-test و x2 استفاده شد.عواملی که در گروه تنگی (مطالعه) نسبت به گروه شاهد تفاوت آماری داشتند عبارت بودند از: مدت زمان انتوباسیون (14.9 روز در مقابل 8 روز 0.00=P)، اقدام به خودکشی (12 مورد در مقابل 5 مورد 0.00=P)، صدمات مغزی (65% در مقابل 24% 0.00=P)، سن (25.9 سال در مقابل 46.1 سال P<0.05)، استفاده از لوله های قدیمی (50% در مقابل 9% P=0.00، انجام مراقبت شخصی از لوله ها (0% در مقابل 6.1% P=0.00).عوامل موثر در کاهش میزان تنگی عبارتند از: کم کردن زمان انتوباسیون، استفاده از لوله های بهتر، مراقبت مستمر و برنامه دار از لوله و مجرای هوایی و به ویژه مانیتورینگ فشار کاف. در بیماران جوان انتوبه شده ناشی از صدمات مغزی و خودکشی میزان تنگی ها بیشتر است لذا این گروه باید مراقبت بیشتری شوند.

سابقه و هدف: وجود لوله تراشه یا تراکئوستومی برای مدت طولانی در داخل نای بویژه اگر همراه با لوله بینی معده ای باشد با عوارضی نظیر تنگی نای، فیستول نای به مری و فیستول نای- شریان بی نام همراه می گردد. این گزارش به معرفی مردی 22 ساله با تنگی نای و فیستول نای به مری بدنبال لوله گذاری طولانی مدت و روش درمان آن می پردازد که با بهبودی بیمار همراه بوده است. گزارش موارد: بیمار مردی 22 ساله است که بدلیل تصادف با حالت کوما، تحت لوله گذاری با لوله تراشه قرار می گیرد و تا 3 هفته به ونتیلاتور وصل می گردد. 10 روز پس از لوله گذاری بیمار تراکئوستومی می گردد. در طی این مدت تغذیه بیمار از طریق لوله بینی معده ای صورت می گرفت. با شروع تغذیه خوراکی، بیمار دچار سرفه همراه با هر بلع می شد. در برونکوسکپی، التهاب و تخریب مخاط تراشه در 3 سانتی 2 سانتی متر همراه با فیستول تراشه به مری در دیواره خلفی نای با تمایل به سمت چپ دیده شد. با توجه به - متری زیر طنابهای صوتی بطول 3 وجود تنگی نفس و تنگی نای، عمل جراحی برداشت بخش تخریب شده نای و آناستوموز دو انتهای نای با ترمیم فیستول نای- مری انجام شد. نتیجه گیری: در صورت بروز فیستول تراشه به مری، قضاوت صحیح، مراقبتهای قبل و بعد از عمل، در سرنوشت بیمار نقش تعیین کننده ای دارند. رساندن کالری مناسب به بیمار (از راه روده ای) و درمان همزمان تنگی نای در صورت وجود، رمز موفقیت در جراحی این بیماران است.

زمینه: معمولا عارضه تنگی نای ناشی از لوله گذاری را می توان با اخذ شرح حال و معاینه بالینی تشخیص داد. ما در این مطالعه عوارض و نتایج این گونه تراکئوتومی ها را در مقایسه با دیلاتاسیون تنگی بررسی نموده ایم.روش کار: در این مطالعه گذشته نگر و مورد شاهدی 721 بیمار (210 زن و 511 مرد) که در طی مدت 7 سال به علت تنگی نای بعد از لوله گذاری به ما مراجعه کرده بودند، تحت بررسی قرار گرفتند. گروه مورد بیمارانی بودند که تحت عمل تراکئوتومی اورژانس قرار گرفته بودند. در گروه شاهد تراکئوتومی انجام نشده و جهت رفع مشکل تنگی نفس در ابتدا برونکوسکوپی ری ژید و دیلاتاسیون صورت گرفته بود. در تمام بیماران پس از انجام درمان های حمایتی اولیه، در صورت وجود شرایط مناسب عمل رزکسیون و آناستوموز تنگی نای انجام می شد. عوامل مقایسه شده در دو گروه عبارت بودند از: مدت زمان بستری برای آماده شدن درمان نهایی، پاسخ به برونکوسکوپی - دیلاتاسیون، میزان غیرقابل رزکسیون بودن تنگی، میزان درگیری سابگلوت، طول تنگی، طول رزکسیون و نتایج عمل جراحی.جهت آنالیز داده ها از نسخه شماره 16 نرم افزار SPSS و از تست های آماری Chi square, t-test Fisher’s Exact test استفاده شد.یافته ها: میزان درگیری ساب گلوت در گروه مورد 46.6% و در گروه شاهد 16.7% بود .(P<0.05) در گروه مورد 14.8% از ضایعات غیرقابل رزکسیون بودند حال آنکه در گروه شاهد هیچ ضایعه غیر قابل رزکسیونی وجود نداشت. پاسخ به برونکوسکوپی و دیلاتاسیون نیز در گروه مورد (6.7%) کمتر از گروه شاهد (19.1%) بود (P<0.05).نتیجه گیری: تراکئوتومی اورژانس در بیمار مبتلا به تنگی نای بعد از لوله گذاری اقدامی اضافی و قابل اجتناب است و در موارد بحرانی رفع تنگی های حاد و شدید با انجام برونکوسکوپی ری ژید و دیلاتاسیون به بهترین شکل ممکن صورت می گیرد.

لطفا برای مشاهده چکیده به متن کامل (PDF) مراجعه فرمایید.

زمینه: اگر چه عمل رزکسیون آناستوموز روش موثر برای درمان تنگی های بعد از لوله گذاری راه هوایی شناخته شده است ولی روش های درمانی غیر از رزکسیون نظیر دیلاتاسیون تنگی، نصب-T تیوب، نصب استنت و استفاده از لیزر به عنوان جانشینی برای عمل رزکسیون آناستوموز مطرح می شوند. ارایه یک تجربه متمرکز در درمان این تنگی ها می تواند در مقایسه و انتخاب نوع درمان کمک کننده باشد.روش کار: بیمارانی که در یک دوره 13 ساله به علت تنگی بعد از لوله گذاری در نای یا در ساب گلوت به ما ارجاع شده بودند گروه مطالعه هستند. تمام بیماران تحت برونکوسکوپی قرار گرفته، جزئیات آناتومیک تنگی و فعالیت حنجره و تارهای صوتی ارزیابی می شد. چنانچه شرایط مناسب برای جراحی حاصل نمی شد درمان های دیگر (لیزر، استنت، -Tتیوب و یا دیلاتاسیون مکرر) انجام می گرفت. عمل ها شامل: 1- رزکسیون آناستوموز نای، 2- رزکسیون آناستوموز نای و قوس قدامی کریکوئید، 3- رزکسیون آناستوموز نای و قوس قدامی کریکوئید همراه با کریکوئیدوتومی خلفی و نصب یک گرافت غضروف اتولوگ در محل کریکوئیدوتومی بودند. نتایج به سه گروه، خوب، قابل قبول و شکست درجه بندی می شد. پیگیری به صورت فعال با مراجعات درمانگاهی و تماس مکرر با بیماران صورت می گرفت.یافته ها: 901 بیمار تحت درمان قرار گرفتند، 571 نفر تحت عمل رزکسیون آناستوموز قرار گرفتند. (420 مرد، 151 زن، میانگین سنی 25.6 سال). عمل های انجام شده عبارت بود از روش 1: 451 بیمار، روش 2: 88 بیمار و روش 3: 32 بیمار. نتایج عبارت بود از خوب: 434 مورد (76.01%)، قابل قبول: 79 مورد (13.84%) و شکست 53 مورد (9.28%). در بیماران عمل شده 13 مورد (2.3%) مرگ دیده شد.نتیجه گیری: در حال حاضر رزکسیون آناستوموز با یا بدون بازسازی حنجره در یک مرحله، درمانی مناسب برای اکثر موارد تنگی های نای و تنگی های لارنگوتراکئال است.